[第54期专访]天坛医院桂松柏: 垂体瘤等颅底肿瘤年手术200台以上 神外手术有量变才能有质变

神外前沿讯，外表看着像个青年医师的北京天坛医院神经外科桂松柏教授谈话坦诚而直接，对于业内一些“糊弄”患者的陋习，桂松柏更敢怒敢言，比如没有熟练掌握显微镜就贸然开展内镜手术；会了内镜手术就不管什么病都上内镜；比如应该全切除的肿瘤因为手术水平有限而只切一点点就完事大吉；比如本来能够药物治疗或保守观察的病种却要手术治疗，或者为了展示手术者水平而盲目做一些风险极大的手术；桂松柏教授反对的所有这些不规范的做法，最终都可能会导致患者利益受损。

我们谈论的话题非常零散，但一个贯穿始终的内在主线就是讨论神外手术的“收”与“放”的态度。

所谓“收”，就是要保持足够的冷静克制与收敛，对不该做的手术不能做，在没有循序渐进的掌握手术技巧时更不能贸然做手术，不能为了手术量、为了展示自己的技术而做手术，手术的终极目标是患者受益。

所谓“放”，就是在手术技术学习上积极进取刻苦努力，能够在一个病种上积累较多的病例，而且神外手术必须要能够达到一个量级之后，手术技术才能上一个新台阶，除此之外没有任何捷径可以走。一些基层医院和神经外科中心医院的手术水平差别，在很大程度上就在手术量的巨大差异上。以北京天坛医院为例，一个医生在某一个颅内肿瘤上没有做过一百台以上的手术，那医生就不能说自己会做这个肿瘤的手术。

1973年出生的桂松柏教授，现在已经成了北京天坛医院颅底和内镜神经外科手术中的中坚力量，他所提到的上述的一些观点，其实也是很多神外专家的共同意见。

以下是神外前沿与桂松柏教授对话实录：

神外前沿：我们知道您在用内镜和显微镜做各种颅底肿瘤，其中的重点是什么？

桂松柏：重点还是神经内镜手术，主要是内镜颅底外科手术和内镜脑室脑池外科手术。

神外前沿：颅底外科中以什么病种为主？

桂松柏：主要是垂体瘤、脊索瘤，因为这两个发病率最高。同时，也在这个部位的显微镜手术相对应做的手术量也非常大，主要是开颅的垂体瘤和颅咽管瘤。

神外前沿：三个病种每年手术量多少？

桂松柏：这三个病种每年手术量接近200例。

神外前沿：除了这三大类，还治疗哪些类型的疾病？

桂松柏：除此之外就是脑室脑池疾病了，内镜的脑室镜手术。

神外前沿：内镜在垂体瘤是大势所趋？

桂松柏：在垂体瘤和脊索瘤，内镜都是大势所趋。

神外前沿：脊索瘤的术后复发问题如何解决？

桂松柏：第一就是手术尽量切除干净，后期某些脊索瘤对质子等放疗有一定的效果。

神外前沿：脊索瘤用到内镜的比例大概有多少？

桂松柏：我估计至少80%以上，可能比垂体瘤的比例还要高。

神外前沿：目前国内神经内镜发展存在着哪些问题？

桂松柏：国内有些医生专职做神经内镜，显微镜技术比较薄弱，在选择手术工具时，往往会选择自己比较熟练的工具。

我们现在越来越发现，很多疾病当你同时掌握显微镜手术和内镜手术时，选择工具和手术方式，才能最有利于肿瘤全切除和病人恢复。

比如，有些垂体瘤从经鼻用内镜切除是切不干净的，或者即使切干净 34 43840 34 15046 0 0 2790 0 0:00:15 0:00:05 0:00:10 2900 34 43840 34 15046 0 0 2382 0 0:00:18 0:00:06 0:00:12 2931，患者付出的代价可能比开颅还要大。如果显微镜手术掌握的很好的话，病人同样是七天八天就能出院，也同样不会遗留垂体功能底下等后遗症，而且脑脊液漏和颅内感染的这种风险都没有，恢复的也很好。现在包括一部分颅咽管瘤也是这样。

作为北京天坛医院来说，神经外科在全国是最好的，所以我们在掌握风向标上就不能凭自己的喜好，而是应该客观的去评估。我研究的虽然是神经内镜方向，但是我在的鞍区的显微镜手术同样做得很好。

我们不能把风向标定在某一个技术上，像我最近这两个月开颅做的颅咽管瘤就有七八例，每个月都有四五例，每个病人都恢复的很好，手术也切除的很好。

神外前沿：不适合经鼻做的垂体瘤，如果经鼻做，会有什么后果？

桂松柏：有些垂体瘤手术如果经鼻去硬做。第一，如果病人已经经鼻做了两次了，再做一次的话，虽然病人很快就出院了，没有开颅，也没有头部切口等。但是可能过了半年一年又复发了，解决不了问题。

第二，这样的病人如果想经鼻全切的话，就需要把颅底通过鼻子的位置开一个很大的口子，硬膜开放。肿瘤切除后整个鼻腔和颅内是沟通的。那就要做鼻腔的修补，手术给病人带来的鼻腔的痛苦，不一定比开颅手术低。如果开颅手术做的非常好的情况下，可能风险和痛苦会更小一些。

因为人无时无刻都在呼吸，病人鼻腔的不适是无时无刻不存在的，所以说不一定经鼻就一定是微创。

神外前沿：是否有一些不太好的现象，比如说一些地方上的医院拿内镜当一个亮点来宣传？

桂松柏：是的。我个人在做内镜之前，至少在我们医院的显微外科已经轮转十年以上时间，包括在颅底脑干组轮转时间都非常长，已经熟练的掌握显微手术的操作技巧。

地方医院的很多医生没有这么大的显微手术量，比如在接触内镜手术之前，垂体瘤的显微手术只做过几例或者几例都没有做过，或者说这几例做的都不规范。那么他一旦掌握内镜手术之后，就把内镜手术作为自己的突破点了，就可能什么手术都拿内镜去做。虽然肿瘤也有可能切除的很干净，但是患者付出的代价不一定比显微镜小，可能还大一些。

我在不同会议场合上都说过，虽然我是搞内镜专业的，但不能为了自己的学术，而一味的去推广内镜。因为北京天坛医院就是神外的风向标，就会影响下面医生的选择。要客观的去评价，到底选择什么样的入路更好。

开颅手术的做得好的话，在发际内头皮切开，缝完之后头发长起来也看不到，骨瓣可以复位，硬膜可以严密缝合，所有解剖上打开的创伤都可以复位。手术中轻柔操作对脑组织的牵拉可以非常轻微，脑组织一点都不挫伤，肿瘤切除非常干净。

神外前沿：垂体瘤中入路选择的比例？

桂松柏：垂体瘤中现在60-70%是适合经鼻做的，无论内镜还是显微镜，但有一部分是不适合经鼻做的，或者说经鼻做的代价不比显微镜小。

神外前沿：内镜与显微镜，在未来是什么关系？

桂松柏：随着内镜技术的不断更新，我觉得内镜适用的范围会不断的扩大。五年前就有一些垂体瘤是内镜做不了的，但现在能做了，这就是进步。随着对鼻腔保护认识的不断深入，或者出现一些新的技术可以让鼻腔粘膜损伤更小的话，那么内镜的优势就会不断增长。

但是显微镜手术本身已经固定了，包括操作方法等很多模式，尤其是北京天坛医院的显微镜操作方法，这个模式估计在几十年之内都不会被突破了，因为目前已经达到最优了。

神外前沿：您的学习和工作历程？

桂松柏：我是2004年进北京天坛医院的，天坛神外各个专业做我都转过，包括颅底、脊柱、功能、外伤、血管、幕上、幕下，最长的是颅底脑干组，待了大概三年半。现在除了脑干被严格规定在七病区外，颅底肿瘤我都在做。

神外前沿：为什么从颅底脑干转到内镜专业呢？

桂松柏：因为张亚卓所长是我老师啊，是老师定的方向，而且我也喜欢内镜这个专业。不过我真正内镜手术水平的飞跃还是，专职到了内镜组之后，因为量变带来质变，做的越多经验积累越多就越熟练，自己的体会就越多，技术就会达到更高。而且最近这两年在外面做的会诊手术也是越来越多，其实都是在提高自己，因为出去做手术的话就只能依靠自己了，包括手术过程的制定、风险的处理、内心的强大等。

神外前沿：哪些类型的手术不应该做？

桂松柏：垂体瘤侵袭到海绵窦的，有一部分可以经鼻全切的，但是还有一部分复发或者质地特别硬的，我个人认为还是不应该过于冒进的去切除。

医生不能单纯为了展示自己的手术技巧去“硬”做这类手术。有些医生的手术录像中把颈内动脉也游离了，一点点剪掉剥掉，这样的手术只能说观赏性很强，也许他碰巧做的这几例病人恢复的还不错，但以大宗病例统计的话，里面肯定要出问题的，问题的代价可能就是病人的偏瘫或死亡。

另外，有些海绵窦内的脑膜瘤，我们也是不做手术的。第一，这个肿瘤长得很慢；第二，如果不做手术的话，这个病人可能两三年都没有什么变化，但是做了的话，有可能病人就重残，而且还切不干净。医生不能以提高自己手术技巧为目的，来增加病人的风险。哪怕手术只有10%的高致残率或死亡率，这对病人来说都是一个不公平的事情。在北京天坛医院，我们一年做几百个手术，可能一个重残的都没有。

神外前沿：不能全切除的垂体瘤，指的是内镜还是显微镜？

桂松柏：都不能全切除，质地特别坚硬的垂体瘤，比如侵袭到海绵窦里面了，海绵窦里所有的神经和境内动脉都包裹严实的情况下，如果硬去做的话，手术可能切干净，但病人付出的代价太大了。

神外前沿：这里垂体瘤如果不适合手术的话，是适合放疗还是药物治疗？

桂松柏：对药物有效的可以药物治疗，但是有一部分对药物没有效果，那就只能依靠后期的放疗或伽马刀了。

神外前沿：垂体瘤判断是否手术治疗的标准是什么？

桂松柏：有一个放之四海而皆准的标准就是手术给病人带来的好处和坏处，像天平一样衡量一下，比如说一个很小的无功能腺瘤，病人也没有头疼、激素低下、视力下降等症状，生活没有任何影响，是体检偶然发现的，那么这样的垂体瘤毫无疑问是可以继续观察的。

另外，比如一个很大的侵袭垂体腺瘤，手术风险很大，但是病人泌乳素很高，我们通过吃药可以让肿瘤缩小的，这样的也不应该做手术。

第一个例子中的手术只会给病人带来坏处，不好带来好处，那我们就不应该做。第二个例子中的手术风险很大，而且侵袭性垂体腺瘤有时候还切除不干净，做完手术之后可能还需要吃药，这种情况下有可能通过吃药控制，就没有必要手术。

神外前沿：脊索瘤很罕见，但是在天坛的集中度比较高？

桂松柏：是的，尤其在我们病房，张亚卓所长做的脊索瘤应该是全世界最多的。因为脊索瘤完全是硬膜外的肿瘤，还是颅外的，起源于颅底中线部位，从鼻子做正好，完全符合这个肿瘤的病理生理特点的，其实比垂体瘤更适合经鼻做。

别的医院做的少，经验少，像垂体瘤有50%的手术是定式手术，鞍底打开然后切硬膜，然后切肿瘤。脊索瘤的生长是不规则的，有可能向前向后，或向左向右，生长方式是“不按照常理出牌”，所以切除上要更加依赖手术者的经验；另外，手术中的掌控能力更重要一些，因为手术中有可能把颈内动脉裹起来了，设备不好或经验不足的话就有可能出大事。而且手术中会把颅底骨质破败，解剖也比较混乱，就需要术者有更多的经验。就像在迷宫中走路，走过十次的人能够出来，第一次进去的就出不来了。但垂体瘤不一样，学习曲线可能更短一些，因为它解剖结构都定好了，没有什么破坏。

神外前沿：您在天坛神外轮转过这么多科室，但是比如市级一样神经外科的青年医生，没有这样的机会，那他们如何成长呢，如何自身定位呢？

桂松柏：市级医院的神外医生定位，是先要把急诊解决了，所有的神外急诊手术都要掌握，因为这样的病人不可能再往高一级的医院送了，这一点我相信很多市级医院应该掌握的都不错。

再有就是在此基础上掌握神经外科常见病高发病的处理，比如说垂体瘤、胶质瘤，这在神经外科都是高发的。剩下的疾病，如果自己有悟性，确实会做的情况下可以去做，如果真正自己做的例数很少，也不清楚怎么做的情况下，我建议就不要做了，可以转到上级医院。

因为肿瘤的全切和部分切除的手术风险是不可同日而语的，全切的话需要更好的手术技巧、更多的经验；部分切除就容易多了，只要肿瘤显露出来，“叼”一口就行了，确实有医生在没有熟练掌握手术技术的情况下就这么做了。

神外前沿：垂体瘤和胶质瘤手术，基层医院可以做？

桂松柏：其中容易做的当然可以做，因为胶质瘤和垂体瘤中也要有很容易做的，但比较难的手术，包括岛叶胶质瘤我自己做的都很少，丘脑胶质瘤我做的很多，包括深部的。

神外前沿：即使简单的垂体瘤和胶质瘤，第一手术切除的不好，或者残留很多，也会为二次手术等下一步治疗带来障碍？

桂松柏：这个就看医生在哪里学习过了，如果本身进修的医院就不怎么样那就很麻烦。但是如果有一定经验后来北京天坛医院进修了，看了我们的医生怎么做了，因为北京天坛医院目前还是全国神经外科中最好的，手术量也很大。

进修的医生如果确实用心学习了，也有自己一些经验，同时对解剖也比较熟悉，又很上进，那么在北京天坛医院学习之后，至少对手术怎么做，有了一个概念，碰到了这类病人可以请北京天坛医院的医生去做，带着他做几例之后就对这个疾病有了掌握，就可以尝试做一些简单的了，然后慢慢积累，就把这个手术掌握了。

但有的进修医生，看过手术就认为会做，就回去做了。其实神经外科手术如果没做过的话，手术操作中就可能会遇到一些情况，就会眼高手低，因为每个患者都不一样。

我做垂体瘤量已经很大了，你觉得一个简单的垂体瘤很好切，其实一打开之后就不是你想象的样子了，没准哪个地方出血了，你处理不了怎么办。这时要么就关颅，手术白做了；要么继续做，那就可能在手忙脚乱中出大事。

最典型的一个例子就是某个市级医院的一个医生去欧洲学习了三个月，估计是看的比较多，因为国外不可能让进修医生做手术的。回来后就开展该医院第一例内镜手术，手术中颈内动脉破裂造成患者死亡。那这个医生可能这一生就和神经内镜无缘了，永远都跨越不了这个坎儿，想做的话院长估计也不会同意。

神外前沿：这样会不会是个悖论，基层医生想成长，但没有手术机会，像您做的第一例手术时应该没有经验的？

桂松柏：这就是一个学习的代价的问题，怎么把这个代价降到最低。方法就是循序渐进。

我们北京天坛医院培养年轻医生就是“放手不放眼”，比如做开颅手术，先做助手，助手做的不错就慢慢让你动手切皮，如果切皮切的很好，就可以铣骨瓣，铣骨瓣做的好就可以剪硬膜，硬膜剪的好就放液显露肿瘤，显露做的很好，手术又看得很熟，就让你切除一部分肿瘤，最终如果悟性足够好的话，慢慢就放你把肿瘤全切掉，如果切的很好，下次就还放你切一个，慢慢就积累经验了。

功夫不负有心人，看你付出了多少。我做实习医生时，学习打结缝皮，天天给老师买饭。急诊来了就让我先缝。学习本来就是这样，老师手把手的教。我去学习时，有的学员8点进手术室，中午吃完饭就回宿舍睡大觉去了。如果你8点进来之后就看手术，看得晚上十一十二点才出来，然后自己做笔记，回去再做一些解剖，那肯定成长的不一样。人的付出和回报是相等的。

神外前沿：您现在在内镜组，神经内镜的普及在全国是如何推动的？

桂松柏：北京市神外研究所张亚卓所长我觉得最大的一个功绩就是将神经内镜技术在全国做了广泛的普及，是这个领域划时代的巨人。咱们国家内镜神经外科从无到有，从大家对这个工具认识不足到现在很多医院都开展这个技术。

内镜绝不是万能的，但在某些疾病上一定是有优势的。哪怕这个疾病只占神经外科中20%或10%，这些病人的绝对量页数巨大的，他们就能从内镜技术中获益。好比十年前我们只做一些常规垂体瘤，现在我们内镜做的都是复发的垂体瘤。

神外前沿：对垂体瘤治疗等，还有哪些需要注意的？

桂松柏：北京天坛医院有句老话，垂体瘤不做过100个就不能说会做，因为每个病人都不一样的，有的微小垂体瘤觉得好做，上去一会就做完了，做了三四个觉得会做了，其实不是这样的。可能下次碰到一个和这个一模一样的，但是下不了手术台都有可能。任何一个肿瘤都是这样。

神外前沿：垂体瘤的治疗上，显微镜和内镜还有什么区别？

桂松柏：常规垂体瘤显微镜做到极致，切得一样干净，内镜更加直观一些，所以内镜可能更容易去传帮带一些，显微镜手术到了后期主要靠手感和悟性，做得多了，严格按照规范去做就能达到目标。内镜当然也要有悟性，但更加直观，更好教学一些，而且内镜显露的更为清晰，更容易规范。

神外前沿：神经内镜推广了这么多年，各地医院和北京天坛医院相比，水平是否越来越接近了？

桂松柏：现在很多省级神外中心的内镜水平也很高了，我们不可能去手术室看，但是从学术会议上看到的一些录像，手术水平相当高了。但是我觉得在垂体瘤的治疗上恐怕很难超越北京天坛医院。每个人可能都会在一年所做的二十三例中挑出几个录像非常漂亮的，但每年做二三十例和每年做二三百例，肯定是不一样的。

受访者简介：

桂松柏，1973年出生，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，北京市科技新星，北京市卫生系统215高层次技术人才培养计划学科骨干。曾经分别在北京天坛医院神经外科颅底肿瘤专业组、幕上肿瘤专业组、幕下肿瘤专业组、脑血管病专业组、脊柱脊髓专业组、神经内镜专业组、颅脑创伤专业组等病房工作。2012年获得北京市科学技术奖二等奖（排名第二）。作为负责人或主要参与者曾经和正在承担国家自然科学基金、863项目、北京市科委、北京市卫生局高层次技术人才培养计划、首都卫生发展科研专项等各类科研课题9项。其中，作为负责人主持国家自然科学基金项目1项，主持首都卫生发展专项科研项目1项。

往期访谈：

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